NIPTIFY testi tellimise vorm
Kood verekatsuti peal
Kliiniku tellimise kood
Kordusproov?
Jah
Ei
Tervisekassa kompenseeritud test?
Jah
Ei
Tellija nimi
Tellija telefoninumber
Tellija e-post
Vastused saata e-postile
Kas raporteerime loote soo?
Jah
Ei
Üksikrasedus?
Kaksikrasedus?
Kaksikraseduse koriaalsus
Monokoriaalne (üks platsenta)
Dikoriaalne (kaks platsentat)
Kas esineb teadaolev pahaloomuline kasvaja?
Ei
NIPTIFY testi tulemus ei ole tõene kasvaja korral.
Patsiendi ees- ja perekonnanimi
Sünniaeg
Patsiendi isikukood
Patsiendi pikkus (cm)
Patsiendi kaal (kg)
Gestatsiooniaeg nädalates
Vereproovide võtmise kuupäev
Muud märkused
Jah
Kinnitan, et tellin patsiendi soovil NIPTIFY uuringu. NIPTIFY Focus Plus meetodil hindab loote kromosoomide 13, 18 ja 21 trisoomia esinemise riski, DiGeorge (22q11) mikrodeletsioonisündroomi esinemise riski ja monosoomia X (45,X) esinemise riski. Kinnitan, et patsient on informeeritud NIPTIFY võimalikest tulemustest, riskidest ja puudustest ning ta on allkirjastanud nõusoleku vormi. Kinnitan, et tellimisvormi sisestatud kliiniku ja meditsiinitöötaja andmed on õiged. Olen teadlik, et NIPTIFY on tasuline meditsiiniteenus.
Jah
Ei
Patsient soovib raviarsti teavitamist testimisel avastatud muudest kromosomaalsetest anomaaliatest ehk juhuleidudest.
